新乡市城镇基本医疗保险生育保险市级统筹暂行办法

关于印发《新乡市城镇基本医疗保险生育保险市级统筹暂行办法》的通知

新政[2011]20号

各县（市）、区人民政府，市人民政府各部门：

《新乡市城镇基本医疗保险生育保险市级统筹暂行办法》已经2011年9月7日市政府第16次常务会议审议通过，现印发给你们，请认真贯彻执行。

二O一一年九月十四日

新乡市城镇基本医疗保险生育保险市级统筹暂行办法

    为提高城镇基本医疗保险、生育保险统筹层次，增强基金抗风险能力，提升医疗保障水平和服务能力，促进基本医疗保险公平性，根据《河南省人民政府关于推进城镇基本医疗保险和生育保险市级统筹工作的意见》（豫政〔2011〕50号）文件精神，制定本办法。

一、市级统筹的基本原则

统一基本医疗保险主要政策，提高基本医疗保险公平性；统一经办流程，提升服务能力；统一信息管理，方便参保人员就医；在基金分级管理的基础上，建立市风险调剂金制度，增强保障能力；强化政府责任，促进制度可持续发展。

二、市级统筹的内容

（一）统一城镇基本医疗保险和生育保险缴费基数

1、统一城镇职工基本医疗保险和生育保险缴费基数

用人单位以上年度单位职工工资总额为缴费基数，职工以本人上年度工资收入为缴费基数。

参保职工工资收入低于新乡市上年度在岗职工平均工资60%的，按照60%核定基数；高于新乡市上年度在岗职工平均工资300%的，按照300%核定基数。

灵活就业人员按照我市上年度在岗职工平均工资核定缴费基数。

2、统一城镇居民基本医疗保险缴费标准

城镇居民参加基本医疗保险缴费标准和地方财政补助标准按照《新乡市人民政府关于印发〈新乡市城镇居民基本医疗保险暂行办法〉的通知》（新政〔2008〕16号）文件规定执行，其中参加城镇居民基本医疗保险低收入家庭中的未成年人按照享受最低生活保障的人、丧失劳动能力的残疾人和低收入家庭六十周岁以上的老年人缴费标准参保缴费。

（二）统一城镇职工基本医疗保险和生育保险缴费比例

1、基本医疗保险费：用人单位按照职工工资总额的6%缴纳，职工个人按照本人工资收入的2%缴纳。退休人员不缴纳基本医疗保险费。

无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员参加基本医疗保险可以选择按核定基数的8%或4.2%缴纳基本医疗保险费。选择按8%费率缴纳的，建立个人账户，并享受统筹基金支付待遇;选择按4.2%费率缴纳的，按照《新乡市人民政府办公室关于推进城镇灵活就业人员基本医疗保险工作的意见》（新政办〔2005〕96号）文件执行。退休前由4.2%改为8%费率缴纳，退休后按8%费率享受医疗保险待遇的，应按8%费率补缴按4.2%费率缴费期间的差额部分。

2、生育保险费：国家机关和由财政负担工资的用人单位按照本单位上年度职工月平均工资总额的0.5%缴纳,其他用人单位按照本单位上年度职工月平均工资总额的1%缴纳。

（三）统一职工基本医疗保险个人账户划账基数和比例

在职职工（包括按8%缴费的灵活就业人员）的个人缴费基数作为个人账户划账基数，其中45岁以下的，划账比例为3%，45岁（含45岁）以上的，划账比例为3.5%。

退（职）休人员按本人退（职）休费的3.3%划入个人账户。

（四）设置统一的职工基本医疗保险最低缴费年限

参加职工基本医疗保险的人员（含灵活就业人员），符合法定退休年龄退休或退职时，视同缴费年限和实际缴费年限应累计达到男满30年、女满25年。达不到最低缴费年限的，须按退（职）休时的缴费基数，由用人单位和个人一次性缴足差额年限的基本医疗保险费后，享受退休人员基本医疗保险待遇。

我市实施职工基本医疗保险制度的基准日为2000年元月1日。

（五）统一城镇基本医疗保险和生育保险待遇水平

1、统一职工基本医疗保险待遇水平。

城镇职工基本医疗保险在一个医疗保险年度内，统筹基金支付待遇按（表一）执行。

（表一）

符合本市转诊规定转往本统筹地区以外住院治疗的（包括因公出差、探亲、旅游急诊），其费用个人负担10%后进入报销基数。

2、统一城镇居民基本医疗保险待遇水平。

在一个城镇居民基本医疗保险年度内，城镇居民基本医疗保险待遇按（表二）执行。

(表二)

符合本市转诊规定转往本统筹地区以外治疗的（包括探亲、旅游急诊），其费用个人负担10%后进入报销基数。

3、城镇职工生育保险待遇和城镇居民基本医疗保险生育待遇支付。

（1）城镇职工生育保险待遇支付

城镇职工生育保险待遇按照《新乡市人民政府关于印发〈新乡市市区职工生育保险实施细则〉的通知》（新政文〔2009〕182号）执行。其中女职工生育所发生的医疗费，生育保险基金分别按以下限额标准支付：正常分娩1800元，异常分娩2000元，剖宫产3200元。低于上述规定限额的，据实结算。

（2）城镇居民基本医疗保险生育待遇支付

城镇居民基本医疗保险生育待遇支付按照《新乡市人民政府办公室关于将城镇参保居民符合规定的生育费用纳入城镇居民医保基金报销范围的通知》（新政办〔2010〕25号）文件规定执行。其中参保居民住院分娩医疗费由定额包干调整为限额管理，限额标准为800元，低于限额的，据实结算。

（六）统一城镇职工和城镇居民门诊重症慢性病病种和待遇支付。

门诊重症慢性病病种和待遇支付具体按照（表三）执行。

(表三)

（七）统一经办流程

全市实行统一的基本医疗保险业务经办规程和管理制度，统一基金支付范围、医疗费用结算方式、就医管理办法。

1、医疗费用结算

（1）城镇参保人员在市内住院发生的医疗费用，统筹基金支付部分，由各级医疗保险经办机构与定点医疗机构结算。参保单位欠费期间发生的医疗费，由参保职工个人垫付，待单位补齐欠费后到参保地医疗保险经办机构报销。

（2）参保人员确需转往本市以外医疗机构住院治疗的，由参保地出诊医院申请，医疗保险经办机构审批。转外地住院治疗和长期异地居住人员所发生的医疗费用，先由个人垫付，再到参保地医疗保险经办机构审核报销。

(3)鼓励各县（市）参保人员在本地定点医疗机构就近住院治疗。县（市）参保人员确需转往市区定点医疗机构住院治疗的，须经县（市）定点医疗机构相关专家签署意见，由县（市）医疗保险经办机构审批后，持转院申请单到市区定点医疗机构就医，出院结算时，除个人负担部分外，其余应由统筹基金支付的部分，由参保地医疗保险经办机构直接与定点医疗机构结算。

2、就医管理

（1）统一定点医疗机构、定点零售药店的准入退出机制和考核管理办法，建立“两定”单位互认机制，实现标准化管理。建立全市基本医疗、生育定点医疗机构和定点零售药店统一协议监管机制，推行分级管理和信用等级制度，引入退出竞争机制，统一考核办法。本着有利于落实各级权责的原则，合理划分各级管理权限，方便参保人员享受待遇。

各（县）市人力资源和社会保障部门负责本行政区域内“两定”单位的资格确定、监督管理、年度服务质量考核和资格审验，并及时将“两定”单位资格确定及考核审验情况报市人力资源和社会保障行政部门备案。

（2）要逐步建立参保人员基层首诊和双向转诊就医管理机制。需往统筹区外医疗机构住院治疗的，应经正在治疗的定点医疗机构办理转诊手续，并在5日内到参保地医疗保险经办机构办理备案手续，逾期不办理备案手续的，所发生的医疗费用，医保基金不予支付。异地居住人员经参保地医疗保险经办机构同意后，可选择居住地1-2家定点医疗机构就医治疗。

（八）统一信息管理

整合现有的医保信息资源，依托“金保工程”的实施，规范程序开发、数据接口、基础数据及功能模块等内容，建立全市集中的基本医疗保险数据库，实现数据集中管理、系统互通、资源共享，在全市范围内实现医疗保险经办机构与就医定点机构直接联网结算，并逐步实现社会保障卡“一卡通”，切实缓解异地就医结算不便的突出矛盾，有效提升就医结算管理与服务能力。

（九）建立市级风险调剂金

在对基金分级管理的基础上，建立市级风险调剂基金。

1、调剂金的建立。市风险调剂金从市本级及所辖县（市、区）基金中分别提取，提取比例为当年实际征收的职工、城镇居民基本医疗保险费和生育保险费的10%。各级经办机构提取的风险调剂金按时划入市财政专户,市风险调剂金纳入市社会保障基金财政专户管理，实行分别列账、单独核算。市风险调剂金筹资比例可根据省有关规定和调剂金运行情况适时调整。

2、调剂金的使用。市级风险调剂金在市本级及所辖县（市）当期基金支付不足、使用累计结余后仍有缺口时调剂使用。市级风险调剂金的具体管理办法由市人力资源和社会保障部门会同财政部门另行制定。

3、建立风险共担机制。市、县（市）要进一步增强社会保险责任，确保完成城镇基本医疗保险和生育保险各项目标任务。未完成年度征缴、扩面目标造成基金缺口的，由市、县（市）自行解决；完成市下达目标后仍有缺口的，由同级医疗保险基金累计结余解决；仍有缺口的，申请由市风险调剂基金解决。对三项保险合计收入超额完成目标总任务的，各级政府按超征数额的5%给予经办机构经费补助，补助经费由经办机构按照用款项目列入每年部门预算安排。

三、补充保险

（一）公务员医疗补助。公务员医疗补助不纳入市级统筹范围，仍按照属地原则管理。

（二）城镇补充医疗保险。在参加城镇职工、城镇居民基本医疗保险的基础上，可以按照我市规定参加补充医疗保险。

四、组织实施

开展基本医疗保险市级统筹是深化医药卫生体制改革、推进基本医疗保险制度建设的重要内容，是增强基本医疗保险保障能力的有效途径。各县（市）有关部门要充分认识开展基本医疗保险市级统筹工作的重要性，高度重视，周密安排，精心组织，积极推进。人力资源和社会保障部门要加强对市级统筹工作的指导，妥善处理市级统筹推进过程中出现的矛盾，做好市级统筹政策与现行制度的平衡衔接。财政部门要加强对风险调剂金的监管，完善基金财政专户管理，明确各级财政投入的相关责任。卫生部门要切实加强医疗服务管理，促进医疗机构提供质优、价廉、规范的服务。

五、其他规定

（一）城镇基本医疗保险、生育保险待遇调整应根据我市经济发展水平、基金结余规模和上级有关规定，由人社行政部门适时调整。

（二）本办法从2011年10月1日起实行。